Suspensão
A cirurgia não acontece na data prevista, mas o aviso cirúrgico permanece. O procedimento continua indicado e será remarcado. O hospital perde a ocupação daquela sala, não perde o procedimento. A receita é adiada, não extinta.
Análise
Das cirurgias que não aconteceram no mês passado, quantas voltaram para a agenda?
A maioria dos hospitais não sabe responder. O indicador cirúrgico soma dois eventos com custos incomparáveis: a cirurgia que volta e a que não volta. Uma consome o tempo de sala que ficou reservado e adia a receita. A outra extingue a receita da conta inteira. Quando o número não separa as duas, ele informa que existe um problema e esconde qual.
Terminologia
Quatro eventos que não são sinônimos.
A distinção não é preciosismo. Cada evento consome um recurso diferente, tem um custo diferente por ocorrência e exige uma intervenção diferente. Tratá-los como um bloco inviabiliza qualquer leitura financeira.
Cancelamento
O aviso cirúrgico é encerrado. A cirurgia não será realizada naquele hospital, por desistência do paciente, mudança de conduta, migração para outro prestador ou perda de elegibilidade. Aqui a receita não é adiada. Ela é perdida.
Atraso
A cirurgia acontece, fora do horário programado. Não entra na taxa de suspensão, mas consome capacidade e produz efeito cascata sobre os procedimentos seguintes do mesmo dia, sendo uma das causas de suspensão das últimas cirurgias da agenda.
Prolongação
A cirurgia acontece e ocupa mais tempo de sala do que o previsto. Também não aparece na taxa de suspensão. Compromete a agenda subsequente e distorce o dimensionamento do mapa cirúrgico, porque o tempo estimado deixa de corresponder ao tempo real.
O que os números realmente dizem
Os estudos brasileiros usam suspensão e cancelamento como sinônimos. A definição técnica adotada pelos manuais de indicadores conta toda cirurgia agendada que não foi realizada, sem verificar se o aviso permaneceu aberto. Todas as taxas publicadas abaixo são taxas de suspensão no sentido amplo. Nenhuma delas isola o cancelamento de fato.
O que os estudos mostram
Taxas de suspensão registradas em estudos brasileiros
Uma dispersão que não se explica pela complexidade.
Hospitais brasileiros de porte semelhante registram taxas muito diferentes entre si. Quando a variação é dessa ordem, a explicação raramente está no perfil dos pacientes. Está em como a instituição conduz o intervalo entre o aviso cirúrgico e a entrada em sala, e em como ela registra o que aconteceu nesse intervalo.
6,8%
Hospital público, São Paulo
De 8.443 cirurgias eletivas agendadas, 573 não foram realizadas. Cerca de metade por razões clínicas e metade por razões não clínicas.
16,8% a 20,5%
Hospital público, Rio de Janeiro
Três anos consecutivos, 7.903 formulários analisados: 18,5% em 2015, 20,5% em 2016 e 16,8% em 2017. Condição clínica desfavorável predominou em cirurgia geral, urologia e ginecologia.
8,3%
Hospital geral, Minas Gerais
97 ocorrências em 1.163 cirurgias programadas ao longo de cinco meses, com absenteísmo do paciente como principal causa isolada.
23,3% e 42,7%
Dois hospitais, Nordeste
No mesmo estudo e no mesmo período, um hospital privado-público registrou 23,3% e um hospital público, 42,7%. As causas concentraram-se no paciente e em aspectos administrativos.
Fontes: Santos e Bocchi, Revista Brasileira de Enfermagem, 2017 (São Paulo); Gonçalves e colaboradores, Revista SOBECC, 2020 (Rio de Janeiro); Silva e colaboradores, Brazilian Journal of Development, 2021 (Minas Gerais); Araújo e colaboradores, Revista SOBECC, 2019 (Nordeste). Revisões de literatura registram ocorrências entre 4,4% e 31,6% em hospitais brasileiros. Nenhum dos estudos consultados distingue suspensão com remarcação de cancelamento definitivo do aviso.
O problema do numerador
O que está sendo somado dentro de um único percentual.
O manual de indicadores assistenciais da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro define a taxa como as cirurgias agendadas no mapa operatório que não foram realizadas, determinando que se incluam todas as causas determinantes. O numerador soma eventos de natureza econômica oposta.
Perda de capacidade
Sala montada, equipe escalada, material separado, e o procedimento não acontece. Custo incorrido, receita não realizada. É o caso do paciente que não comparece, da condição clínica detectada no dia e da OPME que não chegou. O aviso permanece, e a cirurgia retorna à agenda.
Perda de receita
O aviso é encerrado e o procedimento não retorna. Volume menor, custo por evento muito maior, porque o hospital perde a conta inteira e não apenas a ocupação de uma sala. É o evento que menos aparece nos registros e o que mais pesa no resultado.
Ruído de registro
Aviso lançado em duplicidade e depois encerrado. Remarcação feita com antecedência suficiente para a sala ser reocupada. Troca de sala, ajuste de horário, correção de agenda. Entram na taxa e não custaram capacidade nem receita.
O efeito prático
Uma taxa de 18% pode conter proporções muito distintas desses três componentes, e cada composição exige uma decisão gerencial diferente. Sem a separação, o indicador informa que existe um problema sem indicar qual, e por isso permanece restrito ao relatório do centro cirúrgico.
O dado que muda a conversa
Em um hospital público paulista, 80% dos motivos registrados eram evitáveis. A taxa poderia cair de 6,79% para 1,36% sem nenhuma mudança clínica, apenas com correção de processo.
O número interessa menos pela magnitude do que pelo que ele revela sobre a natureza do problema. A maior parte do que se registra como suspensão não decorre da complexidade do caso nem da imprevisibilidade clínica. Decorre de informação que chegou tarde, de pré-requisito não verificado e de comunicação que não fechou o ciclo. São falhas de processo, e falhas de processo são corrigíveis com governança.
Onde a cirurgia se perde
As causas mais frequentes, e onde cada uma nasce.
Quase todas antecedem o dia da cirurgia. O centro cirúrgico é o lugar onde o problema aparece, não onde ele se origina.
Absenteísmo do paciente
Causa isolada mais frequente no estudo mineiro, com 27,8%. Não nasce no centro cirúrgico. Nasce na forma como a instituição se comunica com o paciente entre a indicação e a data, e no intervalo que ela escolhe manter entre as duas.
Recursos materiais
Segunda causa no mesmo estudo, com 16,5%. OPME não liberada, material não esterilizado a tempo, equipamento em uso em outra sala. É sintoma de três áreas que decidem sobre o mesmo recurso sem compartilhar a mesma informação.
Erro de agendamento
13,4% dos casos. Sobreposição de sala, tempo cirúrgico subdimensionado, procedimento marcado sem checagem de pré-requisito. É a causa mais puramente administrativa, e parte dela sequer representa perda: é ruído de registro contado como se fosse.
Decisão médica e mudança de conduta
No estudo paulista, pedido do cirurgião ou mudança de conduta respondeu por 17,9%. Parte é clinicamente legítima. Parte reflete indicação feita sem avaliação pré-anestésica concluída. É também a causa que mais frequentemente termina em cancelamento do aviso, e não em remarcação.
Condição clínica no dia
Cerca de metade das ocorrências no estudo paulista teve razão clínica. Uma parcela é genuinamente inevitável. A outra é falha de processo vestida de intercorrência, e separar as duas exige auditoria, não confiança no motivo declarado.
Leito e fluxo interno
UTI indisponível, leito de retaguarda ocupado, alta não processada. A demanda represada do centro cirúrgico raramente nasce no centro cirúrgico. Ela nasce na gestão de leitos e no fluxo de saída do paciente.
O que custa
Uma sala vazia custa quase o mesmo que uma sala em uso. Equipe escalada, estrutura aberta, material já separado. O que desaparece é a receita.
Um levantamento da Planisa com 112 hospitais públicos e privados apontou custo médio de R$ 783 por hora de centro cirúrgico. Esse é o valor de referência para a suspensão, que consome horas de sala. O cancelamento exige outra conta: o que se perde não é a hora, é a conta inteira do procedimento, com diária, material, honorários e taxas. Estimativas internacionais apontam cerca de dois mil dólares por hora de sala ociosa, e um hospital gaúcho registrou em estudo publicado gasto anual de aproximadamente R$ 369 mil relacionado a cancelamentos. Nenhum desses números descreve o seu hospital. O que eles estabelecem é que existem duas réguas distintas, e que aplicar a régua da hora ociosa a um cancelamento subestima a perda de forma grosseira.
Uma ausência que diz muito
O indicador que o setor não acompanha.
O Sistema de Indicadores Hospitalares da Anahp, o SINHA, criado em 2003, é a principal referência de benchmarking do setor privado brasileiro. Reúne 273 indicadores a partir de 348 variáveis coletadas junto aos hospitais participantes.
O que o setor mede
Entre os indicadores de divulgação pública estão índice de glosas, prazo médio de recebimento, margem EBITDA, taxa de ocupação, média de permanência, mortalidade operatória e infecção de sítio cirúrgico. São métricas maduras, comparáveis e acompanhadas há anos.
O que não aparece
Nem suspensão nem cancelamento cirúrgico constam entre os indicadores publicados. Um hospital consegue comparar sua margem, seu prazo de recebimento e sua taxa de infecção com o setor. Não consegue comparar quantas cirurgias deixou de realizar.
Por que isso importa
Sem referência externa, cada instituição avalia a própria taxa contra a percepção interna do que seria aceitável. É assim que um número de dois dígitos se normaliza: não porque alguém decidiu que está bom, mas porque não há com o que compará-lo.
O que fazer enquanto isso
Na ausência de benchmark setorial, a referência precisa ser interna e histórica: a própria série do hospital, estratificada por natureza do evento, por especialidade, por causa e por antecedência. É menos confortável que um número de mercado, e consideravelmente mais acionável.
O que verificar
Seis perguntas que o seu indicador deveria responder.
Não são perguntas sobre literatura. São perguntas sobre a base de dados do seu centro cirúrgico. Se alguma delas não tiver resposta hoje, o número que chega à diretoria está incompleto.
Quantas voltaram para a agenda?
Do total de cirurgias não realizadas no último trimestre, quantas foram efetivamente remarcadas e realizadas, e quantas nunca retornaram.
Quanto da base é ruído?
Que percentual dos registros corresponde a duplicidade, correção de agenda ou remarcação com sala reocupada, e portanto não deveria compor a taxa.
Quantas horas de sala se perderam?
Não quantas ocorrências houve, mas quanto tempo cirúrgico foi reservado, não utilizado e não reocupado por outro procedimento.
Quanto disso é evitável?
Que proporção das ocorrências tinha ponto de controle possível antes da data, e qual cifra corresponde a essa proporção.
Onde a perda se concentra?
Qual especialidade, qual convênio e qual turno respondem pela maior parte do prejuízo. A média institucional esconde concentrações.
Quanto isso vale em reais?
Duas cifras separadas, uma para capacidade e outra para receita, com memória de cálculo que resista a questionamento do financeiro.
Como você calcula o seu indicador?
Ele separa perda de capacidade de perda de receita? Os números representam o processo ou apenas o registro? Uma taxa que soma suspensão e cancelamento, sobre uma base não saneada, aponta que existe um problema sem indicar qual. Decisão assertiva exige dado confiável.
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